Schulterchirurgie – Schultergelenk unterfordert oder überfordert

Das Schultergelenk bietet eine erstaunliche Bewegungsfähigkeit, die allerdings auch ihre Kehrseite hat.
Das Gelenk wird nur durch Muskulatur und Sehnen stabilisiert, die Bänder sind nicht sehr straff und die
Gelenkpfanne ist nicht groß und knöchern, sondern relativ klein. Die Muskeln brauchen daher einen
gewissen Grad an Belastung.

Die Muskeln werden oft aber im beruflichen Alltag vieler Menschen kaum beansprucht. Fehlt darüber
hinaus auch jegliche sportliche Betätigung oder kommt es umgekehrt zu einer Überanstrengung durch
Aktivitäten im Sport, rebelliert unser Schultergelenk. Durch Unterbeanspruchung und Überlastung
können Entzündungen, Schwellungen, Sehnenrisse, Verengungen oder Fehlbelastungen entstehen.
Plötzlich geht nichts mehr. Anfänglich leichte Schmerzen werden mit einem Mal unerträglich.
Den Arm über Kopfhöhe heben – undenkbar. Irgendwann schmerzt das Gelenk ständig, Tag und Nacht.

Bei komplexen Verletzungen oder Erkrankungen des Schultergelenkes reichen konservative
(= nicht-operative) Behandlungen wie Kortisonspritzen, Physio-, Elektro- oder Stoßwellentherapie
manchmal für eine dauerhafte Beschwerdefreiheit nicht aus. Es kommen dann minimalinvasive
Operationsmethoden (= Schlüssellochchirurgie) in Betracht, von denen ich Ihnen auf diesen Seiten
die häufigsten vorstelle. Die Eingriffe führe ich ambulant oder stationär in dem OP-Zentrum an den
Isarkliniken München durch.

Engstelle der Schulter (Impingement-Syndrom)
Schultereckgelenkarthrose
Sportverletzungen der Schulter (Überkopfsportarten)
Wiederkehrende Schulterluxation
Rotatorenmanschettenriss (Sehnenriss an der Schulter)

Engstelle der Schulter (Impingement-Syndrom)

Bei einem Impingement-Syndrom (Einengung) schmerzt die Schulter nach einer ungewöhnlichen Belastung,
zum Beispiel nach dem Streichen der Wohnzimmerdecke. Diese Erkrankung kann auftreten, wenn die
Schultermuskulatur durch eine Engstelle vermehrt belastet wird. Normalerweise herrscht in der Schulter
eine feine Balance zwischen jenen Muskeln, die den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zentrieren, und
jenen, die ihn herausziehen, zum Beispiel beim Abspreizen des Arms.

Ist dieses muskuläre Gleichgewicht gestört, rutscht der Oberarmkopf mehr und mehr aus der Idealposition
und der immer wiederkehrende Druck auf Sehnenplatte und Schleimbeutel führt zu Entzündung und
Schmerz. Das Impingement-Syndrom / Schulterengpasssyndrom bezeichnet eine Einengung des
Gleitraumes für die Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskulatur und der Schleimbeutel zwischen
Oberarmkopf und Schulterdach. Patienten leiden in der Regel unter einem bewegungsunabhängigen
Schmerz, der auch in Ruhe und nachts auftreten kann, sofern zusätzlich die Schleimbeutel entzündet sind.
Es kann zu chronischen Entzündungen, Kalkablagerungen, Sehnenverdickungen an der Rotatoren-
manschette, Arthrose des Schultereckgelenkes und weiteren Erkrankungen kommen.

Je nach Indikation bestehen für eine operative Therapie unterschiedliche Ansätze. Zum Beispiel die
subakromiale Dekompression (Erweiterung) der Engstelle, mit dem Ziel, dass die Rotatorenmanschette
nicht mehr zwischen Oberarmkopf und Schulterdach eingequetscht bzw. aufgerieben wird. Oder das
operative Abtragen von Kalkherden an der Rotatorenmanschette, d.h. die ganze oder teilweise Entfernung
des verdickten oder entzündeten Schleimbeutels auf der Rotatorenmanschette. Ich führe diese Eingriffe
in arthroskopischer oder offener Technik durch.

Schultereckgelenkarthrose

Unter dem Schultereckgelenk (Acromio-Clavicular-Gelenk, abgekürzt AC-Gelenk) versteht man das enge
Verbindungsgelenk zwischen Schulterdach (Acromion) und Schlüsselbein (Clavicula). Kommt es hier zu
Verschleißerscheinungen, zum Beispiel durch Sport oder körperliche Arbeit, spricht man von einer
Schultereckgelenkarthrose. Diese bringt meist knöcherne Veränderungen mit sich, die wiederum an der
Rotatorenmanschette scheuern und dort zu zusätzlichem Schaden bis hin zum Sehnenriss führen können.

Anatomie des Schultergelenkes
Im Krankheitsverlauf verschmälert sich der
Gelenkabstand zwischen Schlüsselbein und
Schulterdach. Der knorpelige Puffer nutzt sich
ab, bis Knochen auf Knochen reibt. Zusätzlich
kommt es zu Veränderungen im subacromialen
Raum (Gleitraum), wodurch sich der Druck auf
die Muskel-Sehnen-Platte (Rotatorenmanschette)
erhöht und darüber hinaus ein Engpasssyndrom
(siehe Impingement-Syndrom)
mitverursacht
werden kann. Kommt es im Verlauf der Erkrankung
zu Knochenneubildungen (Osteophyten), reiben
diese an den Sehnen der Rotatorenmanschette
und verursachen zusätzlichen Schaden.

Bei der Schultereckgelenkarthrose besteht eine sicht- und tastbare Schwellung (Knoten) unter der Haut.
Die Bewegung des Armes über Kopf kann Reibegeräusche verursachen. Der Patient klagt meist über
Schmerzen bei Bewegung des Armes nach vorne und zur Gegenseite, über Druckempfindlichkeit im
Bereich des Schultereckgelenkes und über Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite.
Der Arthroseschmerz wächst schleichend, behindert jedoch zunehmend das tägliche Leben.
Verschleißerscheinungen im AC-Gelenk können sich nach Bandverletzungen, Verletzungen des
Gelenkes (Luxation), nach Brüchen des Schlüsselbeins oder nach langjähriger schwerer körperlicher
Arbeit mit chronischen Überlastungen des Gelenkes entwickeln.

Kann mit einer konservativen (nicht-operativen) Behandlung keine Besserung der Beschwerden erreicht
werden, muss an eine Operation gedacht werden. Bei der in der Regel arthroskopischen (minimalinvasiven)
Behandlung wird das Schultereckgelenk geöffnet, die verschlissene Bandscheibe sowie die schmerz-
auslösenden Gelenkflächen werden entfernt. Der Vorteil dieser Methode besteht darin, dass der größte
Teil der Gelenk-Kapsel-Band-Strukturen bestehen bleibt, so dass keine Instabilität im Gelenk zu erwarten ist.
In fortgeschrittenen Fällen muss jedoch, manchmal sogar in offener Operationsweise, ein kleines Stück
des Schlüsselbeinendes entfernt werden. Der stationäre Aufenthalt dauert dann etwa eine Woche.

Sportverletzungen der Schulter (Überkopfsportarten)

Das Schultergelenk bietet eine große Bewegungsfähigkeit, ist allerdings auch besonders verletzungs-
anfällig, weil es nur durch Muskulatur und Sehnen stabilisiert wird, die Bänder nicht sehr straff sind und
die Gelenkpfanne nicht groß und knöchern, sondern relativ klein ist. Bei Belastungen, zum Beispiel
durch Sport, ist das Gelenk schnell überfordert. Schulterverletzungen dominieren vor allem bei Überkopf-
sportarten wie Tennis, Golf, Baseball, Volleyball, Schwimmen sowie Wurf- und Stoßdisziplinen.

Abbildung der verschiedenen Schulterbelastungsarten und deren Reaktion
Klassische Probleme sind eine chronische Über-
lastung von Sehnen und Kapsel-Band-Strukturen,
Mikroinstabilitäten des Gelenkes und sekundäre
Impingement-Syndrome. Weiterhin kann es durch
ständige Überkopfbelastungen oder bei Überkopf-
sportarten zu einem allmählichen Verschleiß und
einer Schultergelenkarthrose kommen. Verletzungen
des Schultergürtels in Begleitung von Schulter-
gelenkverrenkungen (Schulterluxationen) können
zu einem traumatischen Riss der Sehnenplatte
(Rotatorenmanschette) führen, siehe Rotatoren-
manschettenriss
. Darüber hinaus kann es aufgrund
von Durchblutungsstörungen einer Sehne zu Kalk-
ablagerungen in diesem Bereich kommen. Da diese
Kalkablagerungen sowohl in der Sehne als auch
in dem darüber liegenden Schleimbeutel zu akuten
erheblichen Schwellungen und Reizerscheinungen
führen können, kann manchmal zum Teil der
betroffene Arm kaum noch bewegt werden.

Liegen derart schwerwiegende Schultergelenkverletzungen vor, treten häufig akute, relativ starke
Schmerzen auf, die in der Regel eine operative Therapie erfordern.
Siehe Impingement-Syndrom, Schultergelenkarthrose, Schulterluxationen, Rotatorenmanschettenriss.

Wiederkehrende Schulterluxation, ausgekugelte Schulter

Unter einer Schulterluxation versteht man ein ausgekugeltes Schultergelenk. Das bedeutet, dass der
Gelenkkopf des Oberarms nicht mehr in der Gelenkpfanne liegt, wofür meist ein Unfall verantwortlich ist.
Es kommt aber auch vor, dass die naturgemäß wenig straffen Bänder des Schultergelenkes ausgeleiert
sind und dadurch den Gelenkkopf nur unzureichend in der Gelenkpfanne halten. Manchmal sind die
Luxation auslösenden Ursachen körperlich bzw. erblich bedingt.

Es gibt Patienten, die sich wegen instabiler Bänder oder Muskelstrukturen bei jeder kleinen Bewegung
die Schulter ausrenken, immer wieder (chronisch). Bei den Betroffenen genügt dafür schon das Anziehen
der Schuhe, man spricht dann von einer habituellen Schulterluxation ohne Trauma. Daneben kommt es
zu sog. traumatischen Luxationen, die als Unfallfolge auftreten. Kugelt sich das Schultergelenk immer
wieder aus, entweder weit nach einem Unfallereignis oder spontan bei kleinen Bewegungen, spricht man
von einer wiederkehrenden Schulterluxation.

Die Ursachen können erblich bedingt sein oder aus gebliebenen Schäden einer früheren Luxation
resultieren. Möglich sind abgerissene knorpelige oder knöcherne Teile, eine Muskelschwäche oder
eine allgemeine Schwäche des Kapsel-Band-Apparates. Ein Unsicherheits- und Instabilitätsgefühl
sowie Schmerzen bei bestimmten Armbewegungen sind typisch. Bei immer wiederkehrenden Schulter-
luxationen reichen konservative Therapien nicht aus, doch kann ich die Schulterluxation in den meisten
Fällen arthroskopisch (Schlüssellochchirurgie) operieren. Welches Verfahren im Einzelfall das richtige
ist, ergibt die Diagnostik, weshalb die Operation unter ambulanten oder stationären Bedingungen erfolgt.

Rotatorenmanschettenriss, Sehnenriss der Schulter

Damit eine Schulter all ihre Aufgaben erfüllen kann, muss die Rotatorenmanschette, bestehend aus
Schultermuskeln und deren Sehnen, absolut intakt sein. Die Sehnen der Rotatorenmanschette bewegen
und stabilisieren das Gelenk am Oberarmkopf. Menschen, die ihre Schulterschmerzen zu lange ertragen
und nichts dagegen tun, riskieren äußerst unangenehme Spätfolgen. Denn auf Dauer führt etwa eine
Entzündung unter dem Schulterdach dazu, dass sich die Sehnenplatte verdickt, sich kleine Einrisse
bilden und sogar Einblutungen auftreten.

Das entzündete, geschwächte Gewebe reißt womöglich schon bei normaler Belastung. Bei größeren
Rissen kann der Betroffene seinen Arm nicht mehr vollständig anheben oder drehen. Die Intensität der
Schmerzen hängt davon ab, wie groß der Riss ist und ob die Gelenkschleimhaut und der Schleimbeutel
gereizt sind. Diese schmerzhafte Ruptur (Riss) der Rotatorenmanschette muss chirurgisch genäht
werden, um Beweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenkes wiederherzustellen.

Für die Therapie sind Faktoren wie das Alter des Patienten, die Größe der Ruptur und die Qualität der ver-
bleibenden Sehnen entscheidend. Ein kleiner Riss bei einem älteren Patienten kann meist noch konservativ
behandelt werden. Bei größeren Rissen und jungen, sportlichen Patienten sollte jedoch frühzeitig eine
operative Wiederherstellung der Manschette erfolgen. In aller Regel handelt es sich um einen minimal-
invasiven Eingriff, bei dem wir mit der schonenden arthroskopischen Technik (Schlüssellochtechnik)
arbeiten. Die Operationen finden unter ambulanten oder stationären Bedingungen statt.